Chirurgie pédiatrique Tunisie

La chirurgie pédiatrique Tunisie est une spécialité chirurgicale dédiée à la prise en charge des pathologies chirurgicales de l’enfant de la période prénatale jusqu’à l’âge de 18 ans. La chirurgie pédiatrique est dite aussi chirurgie infantile. Les affections chirurgicales pédiatriques sont très variées. Il s’agit le plus souvent de pathologies malformatives (digestives, bronchopulmonaires, urologiques…). La chirurgie infantile diffère de celle de l’adulte du fait de la taille des malades opérés et de la spécificité des pathologies traitées et des instruments utilisés. Les champs d’application de la chirurgie pédiatrique en Tunisie sont multiples : chirurgie néonatale, chirurgie viscérale, chirurgie urologique, traumatologie pédiatrique (thoraco-abdominale), chirurgie oncologique, prise en charge des brûlés. Le médecin spécialiste en chirurgie pédiatrique est appelé chirurgien-pédiatre. Le chirurgien-pédiatre en Tunisie peut intervenir sur différents organes (n'importe où de la tête à la région pelvienne) : appareil digestif, abdomen, peau et tissus mous, appareil respiratoire (poumons et diaphragme), appareil urogénital, glandes (mammaires, salivaires, endocrines), lèvres et cavité buccale. Le chirurgien-pédiatre peut même opérer les enfants avant leur naissance (chirurgie in utéro).

Qu’opère-t-on en chirurgie pédiatrique en Tunisie ?

Toutes les pathologies de l’enfant dont le traitement est chirurgical sont prises en charge en chirurgie pédiatrique. Il s’agit souvent de malformations congénitales. Parmi ces pathologies chirurgicales infantiles nous citons à titre d’exemples :

Les pathologies abdominales :

Les urgences chirurgicales néonatales :

Les urgences chirurgicales néonatales est l’ensemble de pathologies liées à une malformation congénitale pouvant mettre en jeu le pronostic vital du nouveau-né. Elles nécessitent un diagnostic et un traitement chirurgical urgents. Grâce aux progrès de la chirurgie néonatale et l’anesthésie-réanimation pédiatrique le pronostic s’est amélioré de façon importante. Parmi ces urgences chirurgicales néonatales on cite :

-La hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques (HCCD) :

Rappelons que le diaphragme est le muscle inspiratoire principal, il est en forme de dôme avec deux coupoles (droite et gauche). La hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques est définie par la migration d’organes abdominaux vers le thorax à travers un défect congénital d’une coupole diaphragmatique (=absence de tout ou une partie d’une coupole) favorisant ainsi la compression des poumons. Cette compression pulmonaire est à l’origine de l’apparition d’une hypoplasie pulmonaire (=diminution de la taille d’un poumon) dont dépend le pronostic ultérieur. La hernie congénitale du diaphragme siège souvent à gauche. Le diagnostic est suspecté à la naissance par le pédiatre (néonatologue) devant un nouveau-né présentant une détresse respiratoire. Il sera confirmé par la radiographie du thorax. Le traitement est multidisciplinaire, le chirurgien-pédiatre intervient après stabilisation de la détresse respiratoire par le néonatologue et le réanimateur (oxygénation, lutte contre l’hypothermie, mise en place d’une sonde nasogastrique). L’intervention du chirurgien-pédiatre comporte la fermeture du trou diaphragmatique et le repositionnement des organes intrathoraciques dans l’abdomen.

- Le laparoschisis :

Le laparoschisis est définie par une fermeture incomplète de la paroi abdominale de l’embryon. Cette malformation est caractérisée par la sortie de l’anse intestinale primitive hors du ventre du fœtus, cette anse va se trouver en contact direct avec le liquide amniotique sans sac herniaire. Le défect pariétal est localisé le plus souvent au bord latéral droit de l'ombilic. Le laparoschisis peut être associé à plusieurs complications telles que la péritonite, la nécrose iléale, la perforation duodénale et l’atrésie du grêle. L’intervention chirurgicale est faite sous anesthésie générale. Le chirurgien-pédiatre désinfecte la paroi et les anses intestinales extériorisées. Il effectue une inspection anatomique prudente de ces anses dans le but de rechercher des lésions associées (nécrose, perforation). En absence de ces lésions le chirurgien-pédiatre réintègre les viscères extériorisés et ferme la paroi. Si la fermeture pariétale primitive n’est pas possible, le chirurgien-pédiatre peut mettre en place une plaque prothétique de type goretex.

-L’omphalocèle :

Il s’agit d’une malformation congénitale de la paroi abdominale siégeant le plus souvent au niveau de l’ombilic. L’omphalocèle se manifeste par l’extériorisation des organes intra-abdominaux en dehors de l’abdomen suite à un défaut de fermeture de l’anneau ombilical. Les organes extériorisés sont couverts par une membrane constituée de l’amnios et de la gelée de Wharton. Après 72 heures de la vie extra-utérine, souvent cette membrane se nécrose et les viscères entrent en contact direct avec l’air ambiant ; le nouveau-né risque alors de s’infecter. Dans 50% des cas l’omphalocèle est associé à d’autres malformations (aberrations chromosomiques, malformations cardiaques, malformations urogénitales). La gravité de l’omphalocèle dépend de l’importance du défect pariétal et des malformations associées. L’objectif de l’intervention du chirurgien pédiatre Tunisie est la réintégration des viscères et la fermeture du défect pariétal. La technique chirurgicale choisie dépend du diamètre de ce dernier.

- Les malformations anorectales (MAR) :

Les malformations anorectales constituent l’ensemble d’anomalies caractérisées par l’absence d’orifice anal en place normale (anomalies de situation, de formation et d’abouchement). Parmi ces anomalies malformatives de la région anorectale, on cite l’imperforation anale, la sténose anale, la fistule périnéale et l’atrésie rectale. Les MAR peuvent être évoquées devant les signes suivants : absence d’émission de la première selle (le méconium), vomissements, ballonnement abdominal et constipation. Elles sont diagnostiquées à la naissance par l’examen systématique de la perméabilité anale (inspection du périnée et passage d’une sonde rectale). La clinique et la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP de profil) permettent la distinction de deux formes anatomiques des MAR (MAR hautes et MAR basses). Le traitement chirurgical dépend du type de l’anomalie. Le chirurgien-pédiatre peut procéder à une fermeture de fistule, une colostomie, une anoplastie, une anorectoplastie, des séances de dilatation anale...

- Les occlusions intestinales néonatales :

L’occlusion intestinale néonatale (ONN) est la plus fréquente des urgences chirurgicales du nouveau-né. L’ONN est évoquée chez le nouveau-né présentant des vomissements et une absence de l’élimination du méconium. Elle peut être soit d’origine organique (atrésie du duodénum, atrésie du grêle, atrésie du colon, invagination intestinale aigüe…) soit d’origine fonctionnelle (maladie de Hirschsprung, mucoviscidose…).

L’invagination intestinale aigüe (IIA) se définit par la pénétration et l’incarcération d’un segment intestinal et de son mésentère dans l’intestin d’aval. C’est une urgence chirurgicale très fréquente chez le nourrisson (2 mois à 2 ans). L’IIA se manifeste par une occlusion par strangulation. Non traitée, son évolution est fatale à cause du risque ischémique qui s’y associe. La triade symptomatique caractéristique de l’IIA associe des cris paroxystiques (qui sont la traduction des douleurs abdominales chez le nourrisson), des vomissements et des rectorragies (si l’invagination est déjà évoluée). Pour traiter l’invagination intestinale aigüe le chirurgien-pédiatre peut réaliser une réduction hydrostatique par lavement aux hydrosolubles sous contrôle scopique ou une réduction chirurgicale sous anesthésie générale. Le choix d’un tel ou tel traitement dépend de l’examen clinique et des données de l’examen radiologique.

La maladie de Hirschsprung, appelée aussi aganglionose congénitale, est caractérisée par un trouble fonctionnel touchant le segment terminal de l’intestin consécutif à l’absence totale ou partielle du développement des ganglions nerveux responsables de la régulation de la fonction intestinale. L’exploration de cette maladie se fait par différents examens complémentaires à savoir : la radiographie standard (ASP), l’échographie abdominale, le lavement baryté, la manométrie rectale, la biopsie rectale… Le traitement définitif de la maladie de Hirschsprung est chirurgical. Le chirurgien-pédiatre enlève la partie aganglionnaire des intestins et abaisse la partie saine et normalement innervée au canal anal.

- La sténose hypertrophique du pylore (SHP) :

Il s’agit d’une hypertrophie des fibres musculaires lisses de la couche circulaire interne du pylore, ce qui est à l’origine d’une sténose pylorique formant ainsi un obstacle à la vidange gastrique. La SHP se manifeste 3 à 4 semaines après la naissance par des vomissements blancs en jets. L’échographie abdominale confirme le diagnostic en montrant l’olive pylorique (masse ayant un aspect en cocarde). Le traitement de la SHP est basé sur la réanimation (correction des troubles hydroélectrolytiques et acido-basiques) et la chirurgie. Pour traiter la sténose hypertrophique du pylore, le chirurgien-pédiatre effectue une pyloromyotomie extra-muqueuse à ciel ouvert ou par voie coelioscopique.

* L’appendicite aigue de l’enfant :

Elle est définie par l’inflammation de l’appendice. Elle est évoquée chez l’enfant qui présente des douleurs abdominales siégeant au niveau la fosse iliaque droite (partie basse et à droite de l’abdomen), une fièvre et des vomissements. Le diagnostic est souvent établi par l’examen clinique mais parfois le chirurgien-pédiatre peut recourir à des examens complémentaires biologiques (NFS, CRP) et radiologiques (échographie abdominale, ASP)

Le traitement de l’appendicite aigue est chirurgical. Le chirurgien-pédiatre réalisera une appendicectomie souvent par voie coelioscopique.

* Les masses abdomino-pelviennes de l’enfant :

Les masses abdominales et pelviennes constituent une circonstance de découverte fréquente chez l’enfant. Les étiologies des masses abdominales de l’enfant sont variées (tumeur, kyste hydatique, abcès). L’étiologie tumorale est la prédominante. Les tumeurs abdominales infantiles sont le plus souvent malignes. Le néphroblastome et les neuroblastomes en sont les plus fréquents. Pour bien étayer le diagnostic étiologique de ces masses abdominales le chirurgien-pédiatre a recours en premier lieu à l’échographie abdominale. La prise en charge de ces masses est multidisciplinaire. Elle peut être basée sur la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie. Le pronostic de ces masses dépend de l’étiologie, de la précocité du diagnostic et de la précocité de la prise en charge thérapeutique.

* Les pathologies hépatobiliaires de l’enfant :

-L’atrésie des voies biliaires :
-Le kyste du cholédoque :
-La lithiase biliaire :
-L’hydrocholécyste :

** Les pathologies du cou et du thorax :

* Malformations au niveau du cou : Le kyste du tractus thyréoglosse

* Malformations trachéo-broncho-pulmonaires (trachée, bronches et poumons) :

-L’emphysème pulmonaire congénital :
-La Malformation adénomatoïde du poumon (ou maladie de Craieg) :
-Le kyste bronchogénique :
-Les séquestrations pulmonaires :
-L’agénésie ou l’hypoplasie pulmonaire :
-Malformations tumorales tels que l’hamartome, l’hamartochondrome pulmonaire :
-La trachéomégalie :
-La sténose trachéale :

*Pathologie des seins à l’âge pédiatrique :

*Pathologies de l’œsophage chez l’enfant :

+Malformations congénitales de l’œsophage :

-L’atrésie de l’œsophage :
-Les fistules œsophagiennes :
-Les rétrécissements œsophagiens :
-Les sténoses congénitales de l’œsophage :
-Le méga-œsophage :
-Les duplications œsophagiennes :
+Les pathologies acquises de l’œsophage :
-La sténose peptique de l’œsophage
-La sténose caustique de l’œsophage :

** Les pathologies de l’appareil urogénital :

* Pathologies du canal péritonéo-vaginal :

-La hernie inguinale ou inguino- scrotale :
-L’hydrocèle :
-Le kyste du cordon :

* Les anomalies de la migration des testicules :

-La cryptorchidie :
-L’ectopie testiculaire :

* Pathologies de la verge chez l’enfant :

Elles sont classées en pathologies congénitales et pathologies acquises (traumatiques, infectieuses)
-L’hypospadias :
-L’épispadias :
-Le phimosis :
-Le paraphimosis
-La torsion de la verge :
-La torsion du cordon spermatique (ou torsion du testicule)
-La balanite :

* L’imperforation hyménéale :

*Uropathies malformatives :

-Le reflux vésico-urétéral (RVU) :
-Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) :
-Le méga-uretère primitif obstructif :
-Les valves de l’urètre postérieur (VUP) :
-La vessie neurologique :
-L’exstrophie vésicale :
-La duplication de la voie excrétrice :
**Traumatologie abdominale :