Neurochirurgie Tunisie

La neurochirurgie est une spécialité chirurgicale consacrée à la prise en charge (prévention, diagnostic et traitement) des affections chirurgicales du système nerveux central (cerveau, tronc cérébral, cervelet et moelle épinière) et du système nerveux périphérique (nerfs et ganglions). Le médecin spécialiste en neurochirurgie est appelé neurochirurgien. Le neurochirurgien en Tunisie intervient, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, dans les pathologies du cerveau, des méninges, du crâne, des vaisseaux sanguins cérébraux, de l’hypophyse (=glande endocrine située à la base du cerveau), de la moelle épinière, de la colonne vertébrale et des nerfs (crâniens, spinaux et périphériques) dont le traitement est chirurgical. L’activité du neurochirurgien se partage à des degrés variables entre la chirurgie d’urgence (en cas d’hématome cérébral post-traumatique ou d’hyperpression intracrânienne en rapport avec un œdème ou une tumeur cérébrale) et la chirurgie programmée (en cas d’hernie discale et compression nerveuse).

Rappelons que le système nerveux central (SNC= encéphale et moelle épinière) est protégé par 3 enveloppes membranaires appelées méninges. De l’extérieur vers l’intérieur, on distingue la dure-mère (=méninge dure ou pachyméninge), l'arachnoïde et la pie-mère (ou les leptoméninges). La pie-mère est en contact direct avec les tissus du système nerveux central. Elle est séparée de l'arachnoïde par l'espace subarachnoïdien dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien(LCR). La dure-mère est en contact direct avec les os du crâne. Elle est séparée de l'arachnoïde par un espace virtuel (espace sous-dural).

A l’intérieur du cerveau se trouve le système ventriculaire qui est composé de 4 cavités (les ventricules cérébraux) et qui est en continuité avec le canal central de la moelle épinière (le canal de l’épendyme). Ce système ventriculaire intervient dans la synthèse, le renouvellement continu et la circulation du liquide céphalorachidien. Vue que la boite crânienne (ou neurocrâne) constitue une structure inextensible, toute augmentation importante du volume de ce liquide céphalorachidien peut générer une hypertension intracrânienne (HTIC) laquelle aura des effets négatifs sur le tissu cérébral.

Que fait le neurochirurgien en Tunisie ?

Le neurochirurgien prend en charge les patients ayant des maladies neurologiques d’étiologies diverses (malformatives, infectieuses, dégénératives, vasculaires, traumatiques, tumorales) et dont le traitement est chirurgical. Pour fournir le meilleur traitement à ses malades le neurochirurgien travaille le plus souvent en collaboration avec d’autres médecins spécialistes (neurologue, cardiologue, oncologue, pédiatre, endocrinologue, radiothérapeute, réanimateur).

L’activité chirurgicale du neurochirurgien en Tunisie couvre 8 champs principaux :

- La neuro-traumatologie :

Le neurochirurgien prend en charge les patients victimes d’accidents et de traumatismes craniocérébraux, médullaires (de la moelle épinière) ou rachidiens (de la colonne vertébrale). Il assure le monitoring du traumatisé crânien : surveillance de plusieurs paramètres vitaux comme la tension artérielle intracérébrale, l’état de conscience par l’évaluation du score de Glasgow (GCS=Glasgow coma scale), le rythme respiratoire…. Le neurochirurgien en Tunisie traite les hématomes intracrâniens (hématome extradural, hématome sous dural) : il effectue une trépanation puis une craniotomie (=ouverture du crâne) pour l’évacuation de ces hématomes. Rappelons que la trépanation est un acte chirurgical qui consiste à découper les os du crâne pour accéder au cerveau dans un but thérapeutique. Le neurochirurgien assure aussi le traitement des contusions cérébrales, des fractures du crâne avec ou sans enfoncement dans le tissu cérébral, des fractures et des entorses de la colonne vertébrale avec ou sans atteinte de la moelle spinale.

- La neurochirurgie oncologique :

Le neurochirurgien assure le traitement médical et chirurgical de toutes les tumeurs du système nerveux central et du système nerveux périphérique qu’elles soient bénignes ou malignes, primitives ou secondaires. Ces tumeurs incluent les tumeurs cerveau (astrocytome, gliome, glioblastome…), les tumeurs des méninges (méningiomes), les tumeurs de la moelle épinière, les tumeurs rachidiennes. Le neurochirurgien peut pratiquer une ablation de la tumeur quand ceci est possible, prescrire une chimiothérapie intra-artérielle, veineuse ou interstitielle, faire un traitement par radiochirurgie stéréotaxique (=radiothérapie).

- La neurochirurgie vasculaire :

Le neurochirurgien traite les affections vasculaires craniocérébrales telles que les malformations artérioveineuses (MAV), les anévrysmes, l’hémorragie cérébrale, les affections carotidiennes.

- La neurochirurgie de la moelle épinière (ou neurochirurgie spinale) :

Le neurochirurgien assure le traitement médico-chirurgical des pathologies de la moelle épinière et du rachis qu’elles soient congénitales malformatives (exemple spina bifida), tumorales, dégénératives, ou traumatiques. Le neurochirurgien peut recourir à des instrumentations ou des fusions spinales. La fusion vertébrale est un processus utilisant la greffe osseuse pour faire croître ensemble deux surfaces osseuses opposées, on parle d'arthrodèse. L'instrumentation spinale (ou rachidienne) utilise des procédures chirurgicales pour implanter du titane, des alliages de titane, de l'acier inoxydable ou des dispositifs non métalliques dans la colonne vertébrale. Ces implants médicaux sont spécialement conçus et existent sous plusieurs formes et tailles (tiges, crochets, câbles tressés, plaques, vis). Cette instrumentation constitue une solution permanente à l'instabilité spinale.

- La neurochirurgie pédiatrique :

Le neurochirurgien en Tunisie assure le traitement chirurgical de toutes les maladies congénitales ou acquises du système nerveux central ou périphérique chez l’enfant : malformation congénitale craniocérébrale, malformation congénitale de la moelle épinière, tumeur cérébrale, hydrocéphalie, abcès cérébral… L’hydrocéphalie est définie par une accumulation anormale de quantité importante du liquide céphalorachidien (LCR) dans les ventricules cérébraux entrainant ainsi une dilatation de ces cavités. Pour traiter cette hydrocéphalie de l’enfant le neurochirurgien a recours le plus souvent à une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP). Cette dérivation ventriculo-péritonéale est une opération neurochirurgicale qui consiste à mettre en place une sonde (cathéter, valve) qui fait communiquer les ventricules cérébraux avec la cavité péritonéale (abdomen)dans le but de drainer le liquide céphalo-rachidien en excès vers l’abdomen où il sera résorbé. Cette DVP permet de soulager le tissu cérébral de l’hypertension intracrânienne qui a été générée par l’excès du LCR.

- La neurochirurgie périphérique :

Le neurochirurgien est responsable du traitement chirurgical des pathologies des nerfs périphériques : tumeur des nerfs, rupture des nerfs, compression des nerfs comme exemple la compression du nerf ulnaire au niveau du coude, la compression du nerf médian au poignet (syndrome du canal carpien).

- La neurochirurgie endovasculaire :

Le neurochirurgien en Tunisie pratique des interventions minimalement invasives par voie endovasculaire à l’aide d’un repérage radiologique. Ces actes endovasculaires sont réalisés soit à visée diagnostique soit à visée thérapeutique. Parmi les traitements endovasculaires en neurochirurgie on cite : la mise en place d'endoprothèses, l’angioplastie par ballonnet permettant la dilatation d’un vaisseau cérébral sténosé, la chimio-embolisation (injection de médicaments anti-cancéreux directement dans une tumeur cérébrale), l’embolisation qui consiste à bloquer les vaisseaux anormaux dans les malformations artérioveineuses cérébrales avec une colle spéciale ou placer des bobines métalliques dans un anévrysme cérébral, la thrombolyse qui consiste à dissoudre les caillots de sang qui sont à l’origine des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, la biopsie qui consiste à prélever un échantillon de tissu du système nerveux pour un examen anatomopathologique, l’ablation par radiofréquence qui consiste à détruire par la chaleur certains tissus mais de façon localisée.

- La neurochirurgie de l’épilepsie :

Le neurochirurgien effectue le traitement chirurgical de l'épilepsie. Cette chirurgie n’est indiquée que pour les épilepsies pharmaco-résistantes (=épilepsies qui ne sont pas contrôlées par le traitement médical). Le traitement chirurgical de l’épilepsie a plusieurs modalités. Le neurochirurgien peut se limiter à l’ablation de la lésion responsable de l’épilepsie quand celle-ci est bien limitée (on parle de lésionectomie) mais le plus souvent la lésion épileptogène n’est pas identifiée et le neurochirurgien procèdera à l’exérèse du foyer épileptique (on parle alors de cortectomie). Le neurochirurgien peut recourir à d’autres interventions qui sont basées sur la limitation de la dissémination de la décharge épileptique par la section des voies de propagation telles que les callosotomies qui empêchent la bilatéralisation des décharges critiques par le corps calleux.

Qu’est-ce que la chirurgie stéréotaxique ?

La stéréotaxie est une technique employée en neurochirurgie pour accéder aux parties profondes du cerveau de façon très précise en œuvrant avec un repérage neuroradiologique.
Cette technique assure un repérage ultraprécis d’une structure cérébrale dans l’espace à l’aide d’un système de cordonnées avant de commencer la réalisation de tout acte. L’objectif ultime de cette procédure chirurgicale est d’être le moins invasif possible en pénétrant en profondeur dans le cerveau.

La chirurgie stéréotaxique est utilisée dans plusieurs situations telles que : la réalisation d’une biopsie d’une masse cérébrale pour un examen anatomopathologique, le traitement de l’épilepsie, le traitement de la maladie de Parkinson si le malade ne s’améliore pas par le traitement médicamenteux, le traitement de la douleur et on parle dans ce cas de stéréotaxie fonctionnelle.

Quelles sont les maladies traitées en neurochirurgie ?

Les maladies du système nerveux dont le traitement est chirurgical sont diverses. On cite à titre d’exemples :

- Les tumeurs du système nerveux : L’OMS distingue environ 200 types de tumeurs cérébrales. Parmi ces tumeurs cérébrales malignes et bénignes on cite : les gliomes, les méningiomes, les adénomes hypophysaires, les neurinomes de l’acoustique, les médulloblastomes, les neuroblastomes.

- Les malformations artérioveineuses cérébrales (MAV) : Ce sont des malformations entre les veines et les artères du cerveau qui réalisent un court-circuit induisant une augmentation de la pression sanguine dans la malformation. Ce qui expose à un risque de saignement cérébral. Ces MAV peuvent se compliquer de crises d’épilepsies et d’accident vasculaire cérébral.

- Les hémorragies cérébrales : Sont la conséquence d’une rupture de vaisseau sanguin

- L’anévrysme artériel : C’est une dilatation artérielle qui peut avoir la forme d’un sac (anévrysme sacciforme) ou la forme d’une fusée (anévrysme fusiforme). Il y’a une augmentation du diamètre de l’artère au niveau de la zone dilatée. Le risque majeur d’un anévrysme est sa rupture qui peut être mortelle d’où l’importance de le détecter et de le traiter précocement. La rupture d’un anévrysme cérébral va se traduire par une hémorragie cérébrale.

- La compression médullaire : C’est la compression de la moelle épinière par des causes différentes (métastases vertébrales, tumeurs médullaires, hernie discale, spondylodiscite infectieuse…)

- La hernie discale : Elle est due à la protrusion d’un fragment du disque intervertébral entrainant ainsi la compression d’un nerf. Elle provoque des douleurs en bas du dos et qui peuvent se projeter au niveau de la face postérieure du membre inférieur.

- L’épilepsie pharmaco-résistante : L’épilepsie est à due à un fonctionnement anormal d’un ensemble de cellules nerveuses au sein du cerveau.

- L’hydrocéphalie : C’est une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien dans les cavités du cerveau (les ventricules). Cette augmentation du volume du LCR est à l’origine d’une élévation de la pression intracrânienne.

- La maladie de Parkinson : Elle est due à la dégénérescence de certaines cellules du cerveau. Cette dégénérescence est responsable d’une baisse de la synthèse de la dopamine laquelle joue un rôle fondamental dans le bon fonctionnement du cerveau.

- Les traumatismes craniocérébraux et médullaires : fractures du crâne avec ou sans enfoncement dans le tissu cérébral, contusions cérébrales, fractures vertébrales avec ou sans atteinte de la moelle épinière…

- La craniosténose : C’est une déformation crânienne due à un défaut de croissance et une fermeture prématurée des os du crâne. Cette anomalie retentit sur le développement du cerveau et entraine une augmentation de la pression à l’intérieur de la boite crânienne.